FAX番号（日本溶接協会）： 03 – 5823 – 5211　　　    　　　　　　        　　　　　　　  　年　　　 月　    日

 

溶接管理技術者 住所・勤務先 変更届票

溶接管理技術者認証委員会 委員長　殿

下記の通り変更しましたので、届出いたします。

・・・→　　変更内容（○で囲む） ： 　自宅住所　，　　勤務先　，　 連絡・送付先

 

氏　名　： 　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　適格性証明書番号 ： 第　　　 　　　　　　　　　　号　　　　　

 

等　級　： 　　　　　級　　　     有効期限 ： 　　　　　年　　月　　日　〜　　　　　年　　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　

 

１. 自宅住所　※注：変更がなくとも、必ず新・旧ともに記入して下さい。

旧住所	〒　　　　−	電話番号：
		FAX番号：

↓

新住所	フリガナ	電話番号：
	〒　　　　−
		FAX番号：

 

２. 勤務先（勤務先名・住所）　※注：変更がなくとも、必ず新・旧ともに記入して下さい。

旧 勤務先	勤務先名		電話番号：
	所属部課		FAX番号：
	住所	〒　　　　−

↓

新 勤務先	勤務先名	フリガナ	電話番号：
	所属部課	フリガナ	FAX番号：
	住所	フリガナ
		〒　　　　−

 

３. 連絡・送付先（希望される方を○で囲んで下さい。）　・・・→　　　　　自宅　　　・　　　勤務先

 

※本書類が不備であった場合の、事務局からの問い合わせ先　…　TEL：                     

 

社団法人 日本溶接協会： (FAX番号) 03-5823-5211　／ (電話番号) 03-5823-6325